白斑复色 https://news.39.net/bjzkhbzy/180423/6185413.html符某某，男，55岁，年3月30日初诊。
主诉：活动后心悸气短1年，下肢浮肿加重2周。1年来倦怠乏力，一般活动后心悸气短，食后腹部饱胀，食量减少，近尿量偏少，下肢浮肿加重，大便质软，每天1~2次，夜间高枕方能入睡。年4医院，诊断为心力衰竭，出院后继续服药，现每日仍服“利尿药”2片，余资料不详。否认原发性高血压、冠心病、糖尿病，无慢性咳嗽史。查体：慢性病史，下肢高度浮肿，颈浅静脉怒张，唇紫绀，心界明显向下扩大，心音低钝，心率84次/分钟，早搏6次/分钟，腹膨隆，移动性浊音（+），肝右叶肋下4.5厘米，质二度，压痛（±），苔薄舌淡质嫩，舌背瘀点多，脉小结代。
辨病当属心力衰竭。证属：心肾阳虚，血瘀水停。
治法：益气温阳，活血利水。
处方：炙黄芪、潞党参、桂枝、白术、猪苓、茯苓、泽兰、泽泻、葶苈子、川牛膝、车前子、紫丹参、川芎、刺五加、大腹皮、威灵仙、附片、淡干姜。五剂，每日1剂，水煎服。低盐少食多餐。
二诊：药后尿量增加，下肢浮肿明显消退，腹胀、食纳、精神明显改善，苔薄水滑，质嫩，唇紫减轻，心率80次/分钟，律齐，心音偏低，腹膨隆改善，肝肋下3厘米，移动性浊音（+），下肢凹陷（+++）。
处方：炙黄芪、潞党参、炙桂枝、白术、猪苓、茯苓、泽兰、泽泻、葶苈子、川牛膝、车前子、紫丹参、川芎、刺五加、大腹皮、威灵仙、附片、干姜。七剂，每日1剂，水煎服。
三诊：近5日鼻流清涕，咽痛，咯黄黏痰量多，纳可，无明显寒热，腹胀有改善，苔薄腻，舌胖嫩淡红，脉小滑，下肢凹陷性水肿Ⅰ度，颈浅静脉可见，肺左背下野少量湿啰音。因外感风邪，内蕴痰热，治当宣降失调，防心衰反复。
处方：生黄芪、白术、猪苓、茯苓、泽兰、泽泻、杏仁、南沙参、白胡、前胡、桑皮、黄芩、浙贝、枇杷叶、冬瓜仁、生薏苡、鱼腥草、金荞麦、车前子、忍冬藤、瓜蒌、生甘草。七剂，每日1剂，水煎服。
四诊：慢性心衰，心源性肝硬化，西药自病情加重以来未变动，加服中药一月半余，精神体力明显好转，一般步行一千米无气短心悸，苔薄滑，舌淡红隐紫，唇暗，脉小。下肢可凹陷性水肿（±）度，心率72次/分钟，律齐，心音略低，腹平软，肝肋下3厘米，腹水症（+）。水瘀暂消，心肾气虚未复，仍当慎起居饮食，防病情反复。
处方：黄芪、潞党参、黄精、猪苓、茯苓、泽兰、泽泻、葶苈子、白术、川牛膝、车前子、紫丹参、川芎、红花、大腹皮、枳实、干姜、鳖甲、仙灵脾、刺五加。七剂，每日1剂，水煎服。嘱查心脏彩超及B超。
五诊：下肢水肿逐渐退尽，腹胀改善，晚间趋于平复，体重由79千克降至66千克，苔薄，舌胖嫩淡红，唇绀，脉细，心率72次/分钟，律齐，拟原方，原方加姜黄10克，七剂，每日1剂，水煎服。
六诊：活动后心悸气短明显改善，食后腹胀不显，尿量可，下肢已无浮肿，大便质软，每天1~2次，夜间能平卧，苔薄，舌淡白腻嫩，舌背瘀点已消失，脉小缓，颈浅静脉怒张不曲张，心率72次/分钟，律齐，腹平软，肝占位如前，移动性浊音（-）。仍守心肾阳气不足，血瘀水停，经络邪水退而瘀滞尚存，谨防反复。
处方：黄芪、潞党参、桂枝、猪茯苓、泽兰、泽泻、葶苈子、白术、川牛膝、车前子、紫丹参、川芎、刺五加、大腹皮、仙灵脾、桂枝、淡干姜、当归。七剂，每日1剂，水煎服。
后续治疗10个月病情稳定，精神食纳均可，步行一千米以上如常人，现每日工作8小时以上（司机），苔薄，舌嫩淡白，脉小。原法巩固，现每隔日一付中药尚可维持，心率72次/分钟，律齐，心音可，心界较前缩小。
按该患者诊断为慢性心衰，心功能IV级。初诊时活动后气喘、心悸，纳差，下肢高度浮肿。苔薄舌淡嫩，舌背瘀点多，脉小结代。当属“心衰”，乃心之气阳亏虚，阳虚无以化气,不能帅血循行及蒸化水液，瘀血、痰饮内生。故当益气活血，温阳利水。
二诊时，尿量增多，下肢水肿明显消退，活动后气喘及腹胀均有明显改善。以大剂量黄芪补气升阳、利水消肿；再以五苓散利水渗湿，温阳化气。正如《金匮要略》所说“腰以下肿甚，小便短少者，当利小便，五苓散主之”。加大腹皮可行水气，消胀满。饮邪犯肺，又加葶苈子泻肺平喘，车前子利水消肿。紫丹参、川芎活血通络，有助于葶苈子、茯苓、泽泻利尿消肿。最后以制附片、淡干姜温阳散寒。诸药合用，共奏益气活血，温阳利水之效。附子的主要强心成分为去甲乌药碱，通过兴奋β受体途径而增强心肌收缩，在强心的同时血压升高，心率加快，与现代治心衰的关键—抑制神经内分泌的毒性作用是背道而驰的。除心衰伴缓慢心率者，最好不要长期应用附子，须用温阳药时，桂枝为先，冠心病心衰者用仙灵脾切合病情。
三诊，患者主要表现为感冒症状，为外感风邪，痰热内蕴，肺宣肃失职。易导致心衰加重。故急则治其标，拟疏风清化痰热。清气化痰丸加减，并去附子。
四诊，感冒已愈，活动后气喘、心悸，纳差，下肢高度浮肿均明显改善。在原方基础上加枳实，意在行气防壅补，加鳖甲，辅以滋阴之味，意在阴中求阳。
五诊后，在原方的基础上，加干石斛等养阴药。治心衰之本虽以益气温阳为主，亦每辅之滋阴之味。惟滋阴需分深浅，其气清味薄者多归肺胃，谓之浅补，其气浊味厚者多归下焦肝肾，谓之壅补。心衰之病，脾胃健运不力，壅补之下，每易碍胃滞运。
注：文中所涉及到各类所述配伍、方剂药方、验方，药膳等必须在中医师当面辨证指导下来借鉴、应用，切勿盲目尝试！本文仅供专业中医人士参考学习，不能作为处方，请勿盲目试药，本平台不承担由此产生的任何责任！
