脑出血中医医案研究 [复制链接]

1、出血性中风（瘀热阻窍证）宋某，女，65岁，教师。

病史：患高血压病25年。今日上午用力后突感剧烈头痛，恶心呕吐，肢麻，随后跌倒。

初诊：年6月2日。患高血压病25年，今日上午用力后突感剧烈头痛，恶心呕吐，肢麻，随后跌倒，2医院救治。

体格检查：体温36.8℃，呼吸20次／分，脉搏82次／分，血压／80mmHg，神志不清，面色潮红，两侧瞳孔等大，对光反应存在，心肺（-），腹软，无压痛，肝脾肋下未及，右侧肢体瘫痪，痛觉存在。舌质暗红，有瘀点，苔薄*燥，脉弦滑数。CT示脑出血，出血量3ml。

诊断：出血性中风。

辨治经过：患者有高血压病史，根据发病时情况及临床特点等，证属瘀热阻窍。治予凉血通瘀，开窍醒脑。按临床研究方案，在西医综合治疗的同时，并用凉血通瘀口服液（大*、水牛角、栀子、赤芍、生地*、冰片等）。每次50ml，每日2次，连用3日。神志转清，面色潮红，语言清楚，疲劳乏力，右侧肢体瘫痪，手指、足趾能动，但不能行走，纳谷不香，能进少量流质，昨日大便2次，脉弦滑，舌质暗红有瘀点、瘀斑，苔薄*少津，治守原意，继用凉血通瘀口服液，1次50ml，每日2次，前后共治疗14日。复查CT示血肿已吸收。右侧肢体瘫痪改善，能在床上活动，但不能行走。胃纳明显好转，能进食半流质，大便日行2次，再服凉血通瘀口服液，14日，1次50ml，每日2次。血压／76mmHg，面部尚潮红，语言清楚，能进食软饭，大便日行1～2次；右侧肢体瘫痪明显改善，上肢已能活动，下肢稍能动弹，但均无力，不能行走。于年6月30日出院，继服中药汤剂调治。

按语：本案有高血压病史数十年，根据发病特点及临床表现，属于出血性中风瘀热阻窍证。针对瘀热阻窍、络损血溢的基本病机，故采用具有凉血化瘀、通腑泻热功效的凉血通瘀口服液。方中大*苦寒，清热泻火，凉血化瘀，通腑泻热；水牛角清热泻火，凉血止血，两药相合互补，更能加强凉血化瘀作用。生地*甘寒滋阴生津，清热凉血，以治瘀热相搏所致之伤阴耗血。佐栀子、赤芍，栀子苦寒，清热泻火，凉血止血；赤芍苦寒，凉血活血，和营泻热。冰片为使，芳香走窜，开窍醒神，引药上行。诸药配伍具有凉血化瘀、通腑泻热之功。融凉血、散瘀、清热、通腑、通络、开窍诸法于一炉，故患者服后迅速起效。

2、出血性中风（风痰入络证）

赵某，男，50岁。

病史：宿有头痛头晕多年，检查确诊高血压病。

初诊：年10月3日。发病6日，初觉头昏，旋即右侧手足瘫痪，麻痹不用，言语不利，口角向左侧微歪，吐黏腻痰。苔白，脉小弦。血压/90mmHg。证属风痰入络，治拟祛风化痰，通络。

药用：制白附子6g，法半夏10g，制天南星10g，茯苓10g，僵蚕10g，地龙10g，天麻10g，豨莶草15g，桑枝15g，怀牛膝10g，桑寄生12g，当归须10g。每日1剂，7剂。二诊：年10月10日。服药1周后，手足知觉与运动功能逐渐好转，经10个月治疗，恢复如常，血压/90mmHg。

按语：本案为肝风夹痰，中于经络，故选真方白丸子、牵正散加减。前方有理气豁痰之功，后方有止痉缓急之效。方中制白附子、法半夏、制天南星祛风化痰，茯苓健脾化湿，天麻、豨莶草、桑枝祛风和络，当归、桑寄生养血和络，僵蚕、地龙搜风化痰通络。由于辨证准确，迅速取效。

3、混合型中风（风痰瘀热证）

胡某，男，66岁。

病史：高血压多年，年6月中风，年3月曾突发癫痫，年4月查CT见左侧多发性脑梗塞、右侧脑出血。

初诊：年10月23日。症见行路站立不稳，难以自主，右手活动欠灵，有时足肿，大便干结，近来血压较稳定。苔*薄腻，舌质暗，脉细滑。病属类中风，风痰瘀阻，肠腑燥热。

药用：熟大*5g，生大*5g（后下），桃仁10g，水蛭3g，地龙10g，*箭羽12g，制天南星10g，炙僵蚕10g，豨莶草15g，川石斛12g，生地*15g，怀牛膝10g，桑寄生15g，川续断15g。14剂，每日1剂，水煎服。

二诊：年11月7日，服14剂复诊，大便通畅，但小便有时失控，上方加煨益智仁10g，路路通10g。每日1剂，30剂。

三诊：年11月22日，1个月后再诊，又诉大便三四日一行，且小便不畅，右手时有抖动。原方改生大*10g，加炒枳实10g，调理3个月后，大便隔日1次，但苔*厚腻，质暗红，脉细滑。

拟方：生大*12g（后下），桃仁12g，炙水蛭5g，广地龙10g，炙僵蚕10g，制天南星10g，*箭羽15g，石斛15g，豨莶草15g，泽兰15g，泽泻15g，怀牛膝12g，赤芍12g，红花6g。加减进退近一年，病情平稳。年2月就诊时，CT复查示梗塞灶明显缩小，未见出血灶。右下肢仍乏力，但不麻，头不昏，大便又秘。苔*腻，质暗红，脉小弦滑。风痰瘀阻，肠腑燥热。

处方：生大*15g（后下），芒硝6g（分冲），桃仁10g，水蛭5g，广地龙10g，豨莶草15g，红花10g，石斛12g，怀牛膝12g，炙僵蚕10g，陈胆南星10g，天麻10g。服4剂后，大便通畅，一般情况良好，查血脂偏高，上方又加生山楂15g，泽兰15g，泽泻15g，决明子15g，白薇15g，炮山甲6g（先煎）。加减服用半年余后，肢体活动明显改善，诸症均见好转，间断服药，调理善后。

按语：纵观本例诊疗经过，瘀、热、风、痰明显，尤其肠腑燥热较为突出，故用药从生熟大*改用生大*，用量从5g增加到15g，下其瘀热，才使热清瘀消，病情稳定。方中配芒硝、桃仁寓桃核承气之意，合水蛭、红花、*箭羽加大活血力度，又用白薇、泽兰、炮山甲进一步活血通络，清热凉血。由于络热血瘀，易致血脉不畅，故用天仙藤、鸡血藤，因形体稍胖，常见*腻苔，故用炙僵蚕、胆南星、白附子化痰祛风。疗效堪称满意。