妇女“热入血室”的证治及机理探讨作者/李千笛、许红“热入血室”首见于汉代张仲景所著的《伤寒论》和《金匮要略》，后世历代医家多有研究，尤以明清之际的温病学家各有发挥。本文在整理研究历代有关文献的基础上，结合现代医学理论及临床实践，对“热入血室”的证治及机理仅作初步探讨。一、“热入血室"的概念《金匮要略●妇人杂病脉证并治》有以下记载：“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”。“妇人伤寒发热，经水适来，昼则明了，暮则谵语，如有所见者，此为热入血室，治之无犯胃气及上二焦，必自愈”。“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除脉迟，身凉和，胸胁满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之”。“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出，当刺期门，随其实而泻之。濈然汗出者愈。”以上条文可以看出。“热入血室”特指妇女经期感受外邪，邪热乘虚而入于血室，与血相搏而出现的一组病证。症状主要有寒热往来，胸胁苦满，白天神志清醒，夜则神昏谵语等。历代医家对血室所指概括起来有四种意见。一是指胞宫，二是指冲脉，三是指肝，四是指冲任。其中以认为指胞宫者居多。当代医家哈荔田、刘奉五等则认为与胞宫、冲任、肝胆三方面均有关联。哈氏指出：所谓“血室”可以顾名思义，不外指血液潴留之处，其与子宫关系固然密切，而与肝脏、冲任二脉也有连带关系。热入血室的临床表现也往往涉及到以上三个方面：关于“热入血室”中的外邪，有伤寒之邪与温热之邪的不同；还有胃无邪及邪已先犯胃之别。伤寒之邪由经而入血室，其胃无邪，故可用人参、大枣；又寒邪虽逐渐化热内陷，但胃气未乱，空虚无邪，故可补也。温热之邪乃邪热有余，已先犯胃，后入血室，其气分、血分皆为邪热所弥漫，绝无复扶胃气、助热入血之理，故只有去人参、大枣加凉血之品，使血不与热相搏，而后方能解。总之，热入血室一证，多因妇女素体不足，经气不足，加之劳役过度，情志抑郁，以致肝失疏泄，冲任失调；在此基础上，又因经行之时或新产之后，感受风寒、风热之邪。或外感期间月经适来适断，即可导致外邪余热乘虚而入；外邪与正气相争，搏结于血室，从而形成“热入血室”的病证。二、“热入血室"的证治“热入血室”的主要证候：“热入血室”始终与妇女月经有关。本证的形成常由以下三种情况：外感时月经适来，或经行未止而感外邪：妇女素体虚亏，月经适来，骤感风邪，以致热邪乘虚而入。可见月经猝止，出现热与血搏，瘀阻胞宫的情况；另外还可见热入血分，迫血妄行，而致经水过多，淋漓不断之证。因有外感之邪入侵，故常见恶寒发热的症状；邪留少阳者，则出现往来寒热之症状；若邪入厥阴，则出现热深厥深之症状；若热蕴血分，则可见日晡或夜间潮热。热入血室，其病在血分。心主血，肝藏血，邪热上扰心神，或邪陷厥阴肝经致*不守舍。轻者仅心烦不寐，重者必神昏谵语。肝之经脉布于两胁，热入血室。邪气滞留肝经者，可见胸胁胀满如结胸状；热与血结，瘀阻胞宫，则有小腹疼痛拒按之症。三、“热入血室”的治则1.邪结少阳：素体较虚者，经水适断，邪热乘虚内陷，出现寒热如疟，或寒多热少而无谵语者，应以小柴胡汤和解少阳，从胆经调治，使血室之邪随之外出。若热多寒少者，必蒸热口渴，宜小柴胡汤去人参、大枣，加生石膏、麦冬、生地、元参以养营清热。2.热与血结：妇女经水适来，又感温热之邪，邪热内陷，经水即闭，热与血结。出现胸胁苦满，小腹胀痛拒按，神昏谵语者，可用小柴胡汤合桃仁承气汤，以破其血结，清其内热。3.热迫血行：经水适来，又感温邪，其热传营，迫血妄行。以致月经未当期而止；或经来量多，甚则淋漓不止者。当治以小柴胡汤加青蒿、丹皮、生地或酌加炭类止血药。四、“热入血室”治疗注意事项1.慎用汗、吐、下法：《金匮要略》曾对“热入血室”的治疗提出勿犯胃气及上二焦的治禁。沈尧封云：“论无犯胃气及上二焦，谓不可攻下，并不可吐汗也”指出“热入血室”与胃肠无涉，不可用下；病不在表故亦不可汗；胸膈无邪，尤不可吐。在治疗上若能做到不妄用汗、吐、下等法以败胃伤阳，则自能治愈。2.防止寒凉太过：“热入血室”最易伤人阴血。一味清邪，则阴易伤，血为寒滞，固结不解。因此，用药上应防止寒凉太过。《温病条辨●下焦篇》说：“热入血室，医以两清气血，邪去其半脉数，余邪不解者，护阳和阴汤主之”该方由人参、炙甘草、白芍、干地*、麦冬等组成，此乃防止寒凉太过之举。3.注意逐瘀与止血：“热入血室”乃热与血结，每多瘀血，治疗上应注意逐瘀药物的选用。若兼见经来血块或小腹疼痛拒按，为瘀血内阻，可用益母草、当归、泽兰、红花以活血调经、疏导化瘀；若冲任不固，或热迫血行，出血较多，可加升麻炭、地榆炭、荆芥炭、三七等止血之品。4.强调对“谵语”的病机鉴别：“热入血室”每见谵语，乃一种以神志不清、胡言乱语为特征的症状，常因高热引起，多见于实证。此时，正盛邪实，尚属易治；若虚证、寒证出现谵语，每因正虚邪实，抗邪无力，故多难治。“热入血室”所致之“谵语”应严格与一般疾病出现之“谵语”相鉴别。叶天士虽以身重、身轻为鉴别要点，但临床更需全面观察，综合辨证，以免延误病情，失于治疗。五、"热入血室"证治的现代医学基础从现代医学来看，“热入血室”是指妇女月经期间遭受感染所致的疾病。其特定条件是妇女月经期。妇女月经周期受神经内分泌的调节控制，经期最重要的变化是雌激素、孕激素水平明显下降。雌激素水平的下降，使全身代谢水平低下，抗病能力明显减退，因此妇女月经期间容易遭受感染。感染后常发生以下临床症状。1.发热由于妇女月经期间抵抗力低下，细菌内*素或其他感染因子引起前列腺素E（PGE）释放，其作用于体温中枢而引起发热。由于妇女的体质状况不同，临床上可表现为中医所谓“往来寒热”、“热深厥深”、“日哺潮热”等症。2.胸胁苦满月经期间妇女除雌激素、孕激素水平低下外，有的还兼见二者浓度不平衡。若孕激素分泌过少，往往出现肝脏随月经期而充血，患胆石病的妇女则易诱发胆囊疼痛，表现出胸胁苦满的症状。3.神昏谵语月经期间，雌二醇低下，这样激活腺苷环酶所产生的环磷酸腺苷（cAMP）相对减少。有人发现昏迷时cAMP水平降低。所以经期妇女感染容易出现神昏谵语。中医治疗“热入血室”的主要方剂是小柴胡汤或柴胡汤类制剂：柴胡是主药。年日本广岛医学部用大鼠脑制备腺苷酸环化酶（AC）活性筛选种中药的实验证明，柴胡有活化AC的作用。年林氏报道柴胡提取物呈浓度依赖性AC的作用。年林氏又发现柴胡组成成分有活化AC的作用外，还首次发现柴胡组成成分有抑制AC的作用。腺苷酸环化酶（AC）是多种神经递质、激素和药物作用的靶酶，它们之间所发生的作用，活化或抑制了AC活性，从而使环磷酸腺苷（cAMP）水平升高或降低。进一步产生生理与药理作用。柴胡的退热作用，就与其抑制AC有一定关系。研究认为，PGE引起的发热作用主要是通过兴奋AC引起的。柴胡有抑制AC的作用，故有退热之效。柴胡的疏肝解郁利胆作用与肠道平滑肌的兴奋状态有关。胃肠m受体激活剂如氨甲酰胆碱、毛果芸香碱等也有兴奋肠肌和增强活动的作用，此作用是通过抑制AC实现的。所以。应用柴胡及其制剂可以消除胸胁苦满。综上所述。以小柴胡汤为代表的柴胡类方剂是中医治疗妇女“热入血室”的主要方剂。从而为柴胡及其制剂用以治疗“热入血室”的发热，消化道症状，神经及精神症状等，提供了科学依据。
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本文选自：《中国医药学报》，年第4期，作者/李千笛、许红。转载自中医书友会。
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