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01
血液瘀滞体内某个部位，便成瘀血。
《金匮要略》云：“病人胸满，唇痿，舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，当有瘀血。”
《医宗金鉴》注谓：“表实无汗，胸满而喘者，风寒之胸满也，里实便涩，胸满烦热者，热壅之胸满也；面浮肿而胸满，喘不得卧者，停饮之胸满也；呼吸不快胸满，太息而稍宽者，气滞之胸满也。今病人无寒热它病，惟胸满唇痿，舌青口燥，嗽水不欲咽，乃瘀血之胸满也。”
唇痿，是血不华而失色；舌青，或舌有紫斑如皮下溢血者，皆瘀血之证，甚则舌静脉胀大显露。
口燥漱水，因瘀血阻滞，津液不能上承，无以濡润之故；不欲咽，是胃中本不燥。
无寒热，示人以上诸证不是外感病。
瘀血在身半以上，故自觉胸满。
脉微大来迟，乃心脏大作收张，欲冲去血管中留瘀之阻塞，收张大则力不继，故济之以迟。
腹不满，其人言我满，有自觉症而无他觉症，是瘀血在腹部内脏，故自觉其满而不见于外，假如承气证有燥屎，必有他觉之腹满。
此条当分两截读，“无寒热”以上，言膈以上之瘀血；“脉微大来迟”以下，言腹部之瘀血。
对于瘀血一证的诊断，张仲景揭之于前，王清任述之于后，唐容川宗之大加发挥。
我认为，瘀血有其特征可察，而望、闻、问、切仍为诊断瘀血之重要手段。
01问诊1.问痛
唐容川说：“瘀血在脏腑经络之间，则周身作痛”；“瘀血在中焦，则腹痛、胁痛”。
故瘀血证有局部疼痛，甚则拒按，即戴元礼所谓“死血痛者，痛处不行移者是也”，这是因瘀血致痛的特征。
由于局部血运不畅，所以其痛为刺痛，并有固定、长期、顽固诸特点，可资辨识。
2.问病史
应特别注意是否有出血或跌扑损伤史，尤其是吐血等上部出血史更有价值。
江河无逆流之水，脏腑无逆行之血。吐血等上行的出血不比下行的出血，它是有激而然的，必有残瘀之血，外症，如胸部皮肤甲错，可与病史相互印证。
3.问气候
瘀血症状常受气候改变之影响。如阴雨刮风则加剧。有部分患者，疼痛不仅昼轻夜重，而且遇暖则减，受寒则甚。以气属阳，血属阴，瘀血为阴分之邪，故得阴则病必进也。
4.问热象
《金匮》云：“妇人年五十许，病下利，数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥……曾经半产，瘀血在少腹不去。”
又云：“病者如热状，口干燥而渴….是瘀血也。”
说明瘀血证可以有发热，而在傍晚发热者，尤宜重视之。
5.问精神
《伤寒论》云：”其人善忘者，必有瘀血”；“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂”。
程应旄谓“血蓄于下，则心窍易塞，而知识昏，故应酬问答，必失常也”。
说明瘀血有精神症状，问诊时当予注意。
王清任癫狂梦醒汤，特别重用桃仁。
其义是癫狂一证，凡见哭笑不休，骂詈歌唱，不避亲疏，汗多，恶态，乃气血凝滞，脑气与脏腑气不接，如同作梦一样，故用本品化其瘀血。
此外，许多顽固性头痛、失眠、耳鸣、眩晕等所谓“神经衰弱”症状，并不全属虚证，亦有属于瘀血者。
在用药上，如单纯用定痛祛风行气等药无效，则应考虑瘀血证之可能性。
02望诊1.望出血
很多出血症，往往是因瘀血存留而血出不止。故唐容川说：“凡血症，总以祛瘀为要”，并认为虽鲜血亦是瘀血，这是唐氏的经验之谈。
仲景论妊娠下血不止，以及吐衄血不止，皆法以祛瘀剂，就是基于此理。
2.望二便
仲景云：“阳明证…..本身久瘀血，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之”。
又说：“太阳病，身*，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之”。
余之经验，大便黑且亮，有异臭，多为瘀血之证。
3.望外表
《难经》云：“脉不通则血不流，血不流则色泽去，故面黑如黧，此血先死。”
肌肤甲错，两目暗黑无神，颜面皮肤有蛛纹丝缕，腹胀大有形，腹壁青筋暴露如海蛇状，手鱼际色殷红或絮红，下肢絮筋突起，均是瘀血之征。
因跌扑损伤后而出现肿痛，皮色渐变青紫者，也属瘀血之象。
4.望舌色
凡舌色发紫或暗，或紫色见于舌边舌尖，呈点、片状，如再兼唇口色紫晦，则更有助于确定瘀血之存在。
其中，舌边青紫或瘀斑多为肝胁瘀血，舌红绛而紫，多为瘀热在里。
03切诊
1.触诊
触摸全身各部，若腹部有癥块，固定不移，渐渐增大，经久不消，劳累后尤易触及，且有疼痛，乃瘀血所致。
肢体骨节疼痛，关节肿胀不红，按之较韧，亦应想到瘀血。
若肢体某部发生剧痛，皮色变紫或暗红，抚之较健侧为凉，疼痛部位近心侧之青色络脉有压痛，也当考虑为瘀血。
若有跌扑损伤史者，诊断价值更高。
2.脉诊
瘀血的脉象无一定规律可凭。
《脉经》说：“弦而紧，胁痛脏伤，有瘀血”。
王肯堂说：“有瘀血，则脉涩”。
可作参考。
但也有脉沉结，或脉如常者。
总之，切脉为四诊之一，不能单靠脉象来下诊断。
02
仲景治瘀血，按轻重分别用药。
治肠痈则桃仁与凉血泻火之牡丹皮相伍，更以泻热通瘀之大*以下之。
治妇人经血病，用桂枝茯苓丸，桃仁、丹皮行血疏瘀，消除子宫瘀血，用芍药止痛，茯苓利水，桂枝降冲逆，故能治疗停经瘀血不去之漏下。
以上为瘀血之时日短而病轻者，故只用桃仁、丹皮之类足矣。
若瘀血在脐下，结而不流，以至血闭，则用桃仁配以?虫等噬血之品以化之，更用大*涤荡而下之，此下瘀血汤之功用也。
日人汤本求真云：“本方证之瘀血块，密著于脐下之腹底，按之则有抵抗压痛，往往为知觉过敏，不能触诊。以此可与其它瘀血证鉴别，可代刮宫治疗”。
若小腹硬满，小便自利，发狂善忘，或经水不利者，用抵当汤、丸。
此治久瘀之方，方中水蛭、虻虫主逐瘀血，破下血积，通利血脉及九窍，能溶解凝固之血，以便输送排泄。
柯琴谓“蛭，昆虫之巧于饮血者也；虻，飞虫之猛于饮血者也。并用水陆之善取血者攻之，同气相求耳。更佐桃仁之推陈致新，大*之苦寒以荡涤邪热，此等方是治瘀血之重一等者”。
若瘀血已凝成痞块，甚至肌肤甲错，羸瘦腹满，静脉突起，非草木之品所能胜任，亦非一、二峻烈之品所能骤下；
必须用水蛭、虻虫、蛴螬、?虫、鳖甲、蜣螂等破积逐瘀之品，合成丸剂假以时日以攻下之，如大*?虫丸、鳖甲煎丸，是疗血瘀重证而又顽固者之剂。
下面就理血药之性质而分述之。
通经活络行血药：
茜草、路路通、丝瓜络、银花炭、青葱管、旋覆花、丹参、归须等。
攻血泻瘀药：
桃仁、灵脂、刘寄奴（破血下血，能止金疮出血）、夜明砂（肝经血分药，泻血消积明目）、天仙藤（活血消肿，治气血不通）、紫荆皮（活血行气，入肝经，清热泻结破瘀）。
破瘀搜剔药：
蜈蚣（入肝经，可升可降，去风邪，散血结）、?虫（去经络之瘀血，其攻窜之力与山甲无殊，治诸般损伤）、水蛭（攻除死血）、
虻虫（可下胎在顷刻间）、蚯蚓（凉血化瘀、通经止痉）、蛴螬（治胁下血结，瘀血在胸胁不去）、
樗鸡（即红娘子，入厥阴肝经，行血化瘀力大，但有*）、鳖甲（治胁下坚、为益阴除热散血结之品）、蜥蜴（即石龙子，治石淋下血，能滑窍破血）。
通血利尿药：
赤苓、车前子、冬葵子、通草、防己、萹蓄、楝子、蝼蛄（通利大小通，有利肾之作用，雄者去足翅）、
山甲（专攻行散，通经络，达病所，为走窜之品，并可通经血、下乳，凡风湿冷痹，周身强直，痛下可忍者，于五积散中加入本品及全蝎良）、
蜣螂（堕胎，通二便，有推陈致新之力，去足翅，为末，热酒服，勿置水中，令人吐）。
消瘀温化药：
三棱、莪术、刺蒺藜、月季花。
消瘀清化药：
赤芍、紫葳花、赤小豆、生蒲*、土茯苓、鸡白、荸荠草、白桃花、芦荟、干漆、紫檀、苏木、
泽兰叶（入肝脾二经，苦能泻热，甘能和血，辛能散郁，香能舒脾，为行血消水之品，且其性补而不滞，行而不峻，养血调经）、
白薇（清虚火，除烦热）、紫草（凉血、通九窍，可升可降）、
降香木（内服行血破瘀，治虚损吐血，血色不鲜者，外敷可止血定痛）。
以上所列，只是临床上较为常用的治瘀血证法则。
若有热陷心包，与血相搏，神昏谵语，皮肤、口颊粘膜、眼结膜出现瘀点，用清热凉营开窍之药无显效者，可于煎剂中加入桃仁、红花，送服至宝丹、神犀丹，常获良效。
又如，心悸怔忡之属瘀血者，可用桃仁、红花、水蛭、三棱等品，配以枣仁、柏子仁、丹参、远志，是为养心祛瘀之法。
癫狂证。因于瘀血挟痰者，可于祛瘀涤痰药中加入生铁落等，是为镇心涤痰之法，和合得当，临床疗效方著。
本文选摘自《岳美中医学文集》
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