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“医院"自查自评
为加快推进我院等级评审工作，明确各部门评审标准与任务分解落实情况，院评审办于年7月14日上午10点在二楼会议室举办了“等级评审核心条款自查自评”培训交流会议。会议由评审办主任/医务科副主任孙春玲同志主持并授课，院感科主任郑桂兰同志、护理部主任马秀兰同志及各科室资料员、内审员等13人参加了此次培训。
一、培训的主要内容：1、按照“医院（版）评审标准实施细则”要求，评审办对各科室的医疗质量数据分析进行了检查（药械科、检验科按时完成）；2、对临床、医技科室在医院工作中遇到的困难、发现的问题和提出的建议进行了讨论；3、对各科室规章制度、工作规范和流程进行了研讨与修订；4、针对目前医疗工作中出现的问题和缺陷，重点讨论了“危急值”的上报流程和时限。
二、自查自评中发现的问题：1、资料收集整理中部分未按标准序号要求进行分类归档；2、各科室对诊断报告、质量督查、医疗安全未按流程进行检查、总结和分析；3、医务人员对各项法律法规、工作规范、应知应会熟知率低。
三、整改建议：1、各科室资料员、内审员在科主任、护士长的领导支持下对资料盒收集的内容逐个进行细化修正，明确需要收集的资料内容和准备格式，必医院评审的要求，同时职能部门要发挥职能管理、督查的作用；2、以“定期集中、分析问题、制定*策、协调落实、指导实施、组织检查、逐步推进”为全新工作模式，熟悉评审工作的重点，尤其是核心条款，要求能够达到人人知晓、条条落实；3、各科室定期组织“三基三严学习”，对各级各类人员进行相关法律法规、应急预案知识的培训，并进行考核，要求医护人员对相关知识的知晓率达到%。4、定期进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训和相关法律法规的培训和考试。
四、这次培训全方位、多角度进行了学习、交流和讨论，尤其对遇到的困难和面临的问题进行了详细的梳理和解答，学员们相互学习，相互鼓励，相互促进，医院等级评审工作的顺利进行。
西宁恒生·骨伤专科
供稿：医务科孙春玲
排版：外联部马超
审核：副院长周彦
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